Escaras: um pesadelo no cotidiano das pessoas com deficiência motora – Parte 1

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Caro leitor,
Acompanhe o interessante artigo “Escaras: um pesadelo no cotidiano das pessoas com deficiência motora” do doutor em enfermagem Wiliam César Alves Machado*. Nesse estudo, Dr. Machado explica o que são escaras, medidas de prevenção e curativos.

Considerações iniciais

A ESCARA ou ÚLCERA DE DECÚBITOS decorre da compressão e a conseqüente falta de oxigenação e nutrição dos tecidos (pele, mucosas e tecidos subjacentes), quando uma pessoa com diminuição da mobilidade permanece na mesma posição por longos períodos, como os portadores de lesões neurológicas, por exemplo.
É importante que se considere o oxigênio e nutrientes transportados pela corrente sangüínea, como elementos imprescindíveis para a preservação da integridade cutânea e dos tecidos subjacentes, sem os quais a incidência de escaras torna-se risco potencialmente maior, particularmente quando comprimida área corporal próxima de proeminências ósseas. Freqüentemente, por falta de observação e/ou o cuidado de se oferecer ajuda para mudar de posição ou, ainda nos casos de perdas significativas do nível de consciência (confusão mental, agitação psicomotora, etc), a imobilidade aumenta os riscos de se desenvolver processo de necrose do tipo escaras. Assista o vídeo sobre os cuidados para evitar as escaras.

Dentre os vários fatores de risco para o desenvolvimento de escaras de decúbito, poderíamos destacar a limitação dos movimentos ativos, estados nutricionais debilitados, nível de consciência comprometido, perda da sensibilidade tátil e/ou térmica, estresse, etc., além da falta de atenção e cuidado daqueles encarregados de ajudar a pessoa nas mudanças de decúbitos, seja no âmbito do atendimento institucionalizado (hospitalar), seja em nível domiciliário. Os primeiros sinais aparecem na forma de áreas hiperemiadas (avermelhadas), localizadas próximas de grandes proeminências ósseas, como na região sacro-coccígea (final da coluna – muito freqüente), calcâneos, joelhos, escápulas, nádegas, lateral da coxa, dentre outras. Por isso, recomenda-se friccionar bem as regiões avermelhadas com creme hidratante e/ou anti-séptico até que a coloração da pele retome o aspecto normal, visando estimular a circulação de sangue e, conseqüentemente, a oxigenação e nutrição da área.

O quadro de compressão das áreas corporais é altamente dolorido para as pessoas que preservaram a sensibilidade (freqüentemente portadores de lesão cerebral), o que para aqueles que perderam a sensibilidade tátil e térmica (portadores de lesão medular) pode representar maior risco de o processo progredir e culminar com a formação de feridas (escaras), em decorrência de se permanecer numa posição por longo período sem perceber que a área de atrito está sendo altamente comprometida. Por isso, recomenda-se aos paraplégicos e demais usuários de cadeira de rodas o movimento de elevação do acento da cadeira de 4 em 4 horas, por cerca de 3 minutos, visando a revascularização da área comprimida. No que tange à falta de força muscular e à limitação de movimento dos tetraplégicos, ajuda se faz necessária para que as áreas de atrito com o assento da cadeira sejam revascularizadas, em período de 4 em 4 horas, em média.

Por outro lado, aqueles que preservaram a sensibilidade, ainda que estejam impossibilitados de se expressar verbalmente, anseiam que alguém tome a iniciativa de aliviar seu sofrimento calado. Na fase aguda, ou seja, os primeiros 14 dias pós-acidente, lembro muito bem o quanto me sentia angustiado em não poder me comunicar verbalmente com meus prestadores de cuidados e pedir que me trocassem de posição no leito, enquanto todo meu corpo mais parecia pesar algumas toneladas com a sensação de que as costas, calcâneos e a bunda estivessem em chamas. Da mesma forma, nos longos e sofridos primeiros 90 dias, já internado numa instituição especializada em reabilitação, quando ainda era tetraplégico e dependia da boa vontade e rara disposição de algum membro da equipe de enfermagem em se prontificar a aliviar o desconforto causado pela excessiva ardência nas nádegas e dorso das coxas (Machado 1999).

Exato por isso, todo cuidado é pouco, visto que a isquemia tecidual (ausência de sangue localizada ou uma grande redução de fluxo sanguíneo) progride muito rapidamente para um aspecto cianosado (roxo) e a formação de bolha que se rompe facilmente. Enfim, uma escara pode aparecer em poucos dias, mas para cicatrizar leva muitos e muitos outros, além de muito sofrimento. Felizmente, não foi o que aconteceu comigo, dado que meus prestadores de cuidados, na fase aguda de minha lesão cerebral, estiveram atentos às sistemáticas mudanças de decúbitos de 2 em 2 horas, enquanto estive internado num hospital geral. Atendimento que se estendeu na fase de reabilitação, embora com menor freqüência, dada força da política e filosofia institucional.

Por outro lado, pude acompanhar de perto a evolução assustadora e os danos que uma escara pode trazer para os paraplégicos com lesão medular que compartilhavam comigo o mesmo espaço na enfermaria. Como eles haviam perdido a sensibilidade tátil e térmica, eram poupados da dor física, embora alegassem um tipo de dor algo subjetiva, que transcende a realidade tangível – a dor de não sentir o próprio corpo (Machado 2000).

Medidas e Prevenção

Machado ressalta que as pessoas de pele escura e/ou negra devem atentar para as seguintes características da pele: a) parece mais escura do que a pele ao redor (arroxeada/tom azulado); b) pode estar esticada, brilhante ou endurecida e o edema (inchação) pode ocorrer com intensidade de mais de 15 mm de diâmetro; c) pode apresentar um tom arroxeado/azulado; d) quando tocada pela primeira vez, a pele apresenta-se morna, se comparada com a pele ao redor, sendo que mais tarde ela tende a se tornar uma área fria – caracterizando sinal de desvitalização do tecido.
No que diz respeito aos portadores de lesões medulares a atenção deve ser redobrada, independentemente da cor da pele pois, como perdem a sensibilidade tátil e térmica, ficam notadamente mais vulneráveis aos processos de escarificações de pele e mucosas por permanecer longos períodos na mesma posição, sem que o corpo dê algum sinal objetivo de desconforto. Entretanto, faz-se necessário esclarecer que nos casos de lesão medular a limitação de movimentos está na dependência da área ou vértebra lesionada de paraplégicos ou tetraplégicos. Para os paraplégicos, na fase aguda da lesão, é importante chamar a atenção para o risco de contrair escaras, primeiramente ajudando nas mudanças de decúbitos e/ou orientando para que eles assumam medidas preventivas de longo prazo, tão logo obtenham equilíbrio de tronco e força muscular para desempenhar sozinhos tais funções. Já para os tetraplégicos as medidas preventivas devem receber mais destaque, devido, muitas vezes, à total incapacidade de exercer qualquer força muscular e coordenação/controle de movimentos voluntários, o que requer do prestador de cuidados atenção redobrada na prevenção de escaras com sistemática implementação de mudanças de decúbitos na fase aguda, além de orientar para o autocuidado após alta institucional e acompanhar os progressos funcionais em nível domiciliário. (Assista o vídeo sobre os cuidados para evitar as escaras).

Os parâmetros usados para avaliar os possíveis riscos de se adquirir escaras são: condição física (boa, média, ruim e muito ruim), estado mental (alerta, apático, confuso, estupor e inconsciente), continência (totalmente controlado, geralmente controlado, mínimo controle e ausência de controle) atividade (ambulante, anda com ajuda, sentado na cadeira e acamado), mobilidade (plena, ligeiramente limitada, muito limitada e imóvel) e estado nutricional (bom, médio e pobre). Vale a pena acrescentar os seguintes aspectos relativos à pele: cor (pálida, rosada, acinzentada, avermelhada, cianótica, ictérica e outras), umidade (úmida, seca, oleosa e outras), temperatura (fria, fresca, morna e quente), textura (lisa, áspera, fina/transparente, escamosa, com crostas e outras).

Medidas de prevenção: retrato de uma experiência concreta

Investigando a importância do toque como instrumento eficaz na prevenção de escaras FIGUEIREDO, MACHADO e PORTO (1996) observaram que – no decorrer de 150 dias de cuidados de enfermagem em reabilitação para um cliente (inicialmente tetraplégico que evoluiu para paraplégico) -embora a pessoa permanecesse sentada cerca de 10 horas na cadeira de rodas, alternadas com transferências para o tatame no setor de hemiplegia e terapia ocupacional; ficasse na cadeira higiênica por cerca de 1 hora diária (30 minutos para evacuar e 30 para seu banho) e tivesse mobilidade reduzida para as mudanças de decúbitos no leito durante a noite; ainda assim seu corpo não desenvolveu processo de escara. Tudo resultou da implementação de um sistemático esquema de cuidados nos 90 minutos diários de visita, quando passaram a seguir um ritual de CUIDAR que envolvia toda a dimensão e condição humana dos sujeitos envolvidos a saber: massagear a região glútea, face posterior das coxas, pés e artelhos; escovar os dentes; limpar cada narina; colocar patinho; retirar e despejar o patinho; colocar descongestionante nasal (uma enfermaria insalubre de 6 leitos do SUS); colocar colírio; limpar o rosto com creme; limpar a região pubiana; ajustar almofada de alpiste na região sacra, etc. É importante acrescentar que a massagem com creme anti-séptico/hidratante, nos 150 dias, consumiu nada menos de 15 litros do produto somados a muito empenho e energia de bem-querer dos prestadores de cuidados. Não fosse isso, por certo, ele teria adquirido alguma escara.

Referência Bibliográfica
MACHADO, W. C. A. TEMO, ESPAÇO E MOVIMENTO: O ‘(d) eficiente” físico, a reabilitação e o desafio de sobreviver com o corpo partido. Rio de Janeiro, Papel Virtual, 2000.

* Sobre o autor: Especialista em Administração Hospitalar – PUC-RIO; Mestre em Enfermagem de Saúde Pública – EEAP – UNIRIO; Doutor em Enfermagem – EEAN – UFRJ; Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Fundamental da EEAP – UNIRIO; Professor da Faculdade de Enfermagem de Juiz de Fora – UNIPAC.

Acompanhe a última parte desse artigo.

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